住所 〒
氏名（ ）生年月日 年 月 日
主な病歴
主な薬歴
主訴および気になる症状
今までの治療の経過などあれば教えてください
１病院での不妊治療に関する検査は受けられましたか？ 受けた 受けていない
２ １で検査を受けた患者さんで何か異常があったものがあれば書いてください
(検査項目例、子宮頸がん、子宮体がん、子宮内膜症（チョコレート膿腫、子宮腺筋症）、卵巣嚢腫、子宮筋腫、子宮内ポリープ、多のう胞性卵巣、高プロラクチン血証、甲状腺機能亢進症（バセドウ病）、甲状腺機能低下症（橋本病）※男性不妊の場合は精索静脈瘤、乏精子症、精子無力症など
３病院で特に検査で引っかかる問題はなかったけれども気になっている症状などはありますか？
ex生理の周期がだんだん長くなってきている 生理の量がだんだん減ってきている
４病院での血液検査などで特に問題があったものはありましたか？
あればその検査値を教えてください。
ex AMH（卵巣年齢が０．１以下だったなど）
５疲れやすいですか？ はい いいえ
６汗はかきやすいですか？ はい いいえ
その部位はどこでですか？ どういうときにかきますか？
７冷え性はありますか？ある場合その部位を教えてください はい いいえ
身体全体 手足 腰から下 足 足先 その他（ ）
８のどは乾きますか？
乾く 乾かない 乾くけど水分はあまりとらない 乾かないけれども水分はある程度取る
９食欲はありますか？ はい いいえ
１０胃もたれや胃痛はありますか？ はい いいえ
１１便秘・下利はありますか？
便秘（硬い便） 便秘（普通便） その他（ ）
軟便 泥状便 下痢（匂いあり） 下痢（匂いなし）
１２トイレは近いですか？
近い 遠い
１３尿の色は
透明 薄い黄色 濃い黄色
１４むくみはありますか？ はい いいえ
その部位はどこですか？ 足 顏 体全部 その他
１５めまい・立ちくらみはありますか？ はい いいえ
クラクラするめまい ふわふわするめまい ぐるぐるするめまい
１６貧血はありますか？ はい いいえ
１７痔はありますか？ はい いいえ
切れ痔 イボ痔 痔瘻
１８よく眠れますか？
途中で起きる 寝入りが悪い 全く眠れない 夢を良くみる その他（ ）
生理について聞かせてください
※男性の場合は未記入でお願いします
１９生理周期は
２０生理の期間は
２１生理の量は
２２生理の時に塊はでますか？
２３生理痛は
２４生理の前の症状は
現在飲まれているお薬・漢方薬・プリメントあれば書いてください
上記以外に気になっている症状などあれば書いてください